Tax information Review and submit Review your tax form below. If everything is correct, submit your tax form. If anything needs to be changed, select Make changes. Reference Id: A04069613PY2HCRR1GXQJ Form W-8BEN Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Individuals) SUBSTITUTE (Rev. October 2021) Do NOT use this form if: Instead, use Form: You are NOT an individual W-8BEN-E You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual W-9 You are a beneficial owner claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the United States (other than personal services) W-8ECI You are a beneficial owner who is receiving compensation for personal services performed in the United States 8233 or W-4 A person acting as an intermediary W-8IMY Part I Identification of Beneficial Owner 1 Name of individual who is the beneficial owner Yohanista Teku 2 Country of citizenship Indonesia 3 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address. Rt 003 Majamere, Desa Woloede, Kecamatan Mauponnggo

informasi pajak Tinjau dan kirimkan Tinjau formulir pajak Anda di bawah. Jika semuanya sudah benar, kirimkan formulir pajak Anda. Jika ada yang perlu diubah, pilih Buat perubahan. Nomor Referensi: A04069613PY2HCRR1GXQJ Formulir W-8BEN Sertifikat Status Asing Pemilik Manfaat untuk Pemotongan dan Pelaporan Pajak Amerika Serikat (Perorangan) PENGGANTI (Pdt. Oktober 2021) JANGAN gunakan formulir ini jika: Sebaliknya, gunakan Formulir: Anda BUKAN seorang individu W-8BEN-E Anda adalah warga negara A.S. atau orang A.S. lainnya, termasuk individu asing yang menetap W-9 Anda adalah pemilik manfaat yang mengklaim bahwa pendapatan secara efektif terkait dengan pelaksanaan perdagangan atau bisnis di Amerika Serikat (selain layanan pribadi) W-8ECI Anda adalah pemilik manfaat yang menerima kompensasi atas layanan pribadi yang dilakukan di Amerika Serikat 8233 atau W-4 Seseorang yang bertindak sebagai perantara W-8IMY Bagian I Identifikasi Beneficial Owner 1 Nama individu yang merupakan pemilik manfaat Yohanista Teku 2 Negara kewarganegaraan Indonesia 3 Alamat tempat tinggal permanen (jalan, nomor apartemen atau suite, atau rute pedesaan). Jangan gunakan PO. kotak atau alamat dalam perawatan. Rt 003 Majamere, Desa Woloede, Kecamatan Mauponnggo