Part I Identification of Beneficial Owner 1 Name of individual who is the beneficial owner Illa Ulla Ika 2 Country of citizenship Indonesia 3 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address. Lubuk Pakam City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Lubuk Pakam North Sumatra 20517 Country Indonesia 4 Mailing address (if different from above) City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country 5 U.S. taxpayer identification number (SSN or ITIN), if required 6 Foreign tax identifying number giandra010724 Part II Claim of Tax Treaty Benefits (for chapter 3 purposes only) (see instructions) 7 I certify that the beneficial owner is a resident of Indonesia within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country. 8 Special rates and conditions (if applicable): The beneficial owner is claiming the provisions of Article and paragraph 13(2) / P34 ; of the treaty identified on line 7 above to claim a 10.0 ; % rate of withholding on (specify type of income): Copyright Royalties ; Explain the additional conditions in the Article and paragraph the beneficial owner meets to be eligible for the rate of withholding: Part III Certification Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that: I am the individual that is the beneficial owner (or am authorized to sign for the individual that is the beneficial owner) of all the income to which this form relates or am using this form to document myself for chapter 4 purposes; The person named on line 1 of this form is not a U.S. person; This form relates to: (a) income not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States; (b) income effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States but is not subject to tax under an applicable income tax treaty; (c) the partner's share of a partnership's effectively connected taxable income; or (d) the partner's amount realized from the transfer of a partnership interest subject to withholding under section 1446(f); The person named on line 1 of this form is a resident of the treaty country listed on line 9 of the form (if any) within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country; and For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions. Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner. I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification made on this form becomes incorrect. The Internal Revenue Service does not require your consent to any provisions of this document other than the certifications required to establish your status as a non-U.S. individual and, if applicable, obtain a reduced rate of withholding. Sign Here I certify that I have the capacity to sign for the person identified on line 1 of this form. Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner) Date (MM-DD-YYYY) Print name of signer Make Changes Submit Form

Bagian I Identifikasi pemilik yang menguntungkan 1 Nama individu yang merupakan pemilik yang bermanfaat Illa Ulla Ika 2 negara kewarganegaraan Indonesia 3 Alamat Tempat Tinggal Permanen (jalanan, apt. Atau no., Atau rute pedesaan). Jangan gunakan P.O. kotak atau alamat dalam perawatan. Lubuk Pakam Kota atau kota, negara bagian atau provinsi. Sertakan kode pos jika perlu. Lubuk Pakam Sumatra Utara 20517 Negara Indonesia 4 alamat surat (jika berbeda dari atas) Kota atau kota, negara bagian atau provinsi. Sertakan kode pos jika perlu. Negara 5 Nomor Identifikasi Wajib Pajak A.S. (SSN atau ITIN), jika diperlukan 6 Nomor Identifikasi Pajak Asing Giandra010724 Bagian II Klaim Manfaat Perjanjian Pajak (hanya untuk Bab 3 Tujuan) (lihat Instruksi) 7 Saya menyatakan bahwa pemilik yang menguntungkan adalah penduduk Indonesia dalam arti perjanjian pajak penghasilan antara Amerika Serikat dan negara itu.8 Tarif dan Ketentuan Khusus (jika berlaku): Pemilik yang menguntungkan mengklaim ketentuan artikel dan paragraf 13 (2) / p34; Perjanjian yang diidentifikasi pada baris 7 di atas untuk mengklaim 10.0; % Tingkat pemotongan pada (tentukan jenis pendapatan): royalti hak cipta; Jelaskan kondisi tambahan dalam artikel dan paragraf yang dipenuhi oleh pemilik yang menguntungkan memenuhi syarat untuk tingkat pemotongan: Sertifikasi Bagian III Di bawah hukuman sumpah palsu, saya menyatakan bahwa saya telah memeriksa informasi tentang formulir ini dan yang terbaik dari pengetahuan dan keyakinan saya itu benar, benar, dan lengkap. Saya selanjutnya mensertifikasi hukuman sumpah palsu itu: Saya adalah individu yang merupakan pemilik yang menguntungkan (atau berwenang untuk menandatangani untuk individu yang merupakan pemilik menguntungkan) dari semua pendapatan yang berkaitan dengan formulir ini atau saya gunakan untuk mendokumentasikan diri saya untuk tujuan Bab 4; Orang yang dinamai di baris 1 dari formulir ini bukan A.S.orang; Formulir ini berkaitan dengan: (a) pendapatan yang tidak secara efektif terhubung dengan perilaku perdagangan atau bisnis di Amerika Serikat; (B) pendapatan yang secara efektif terkait dengan perilaku perdagangan atau bisnis di Amerika Serikat tetapi tidak dikenakan pajak berdasarkan perjanjian pajak penghasilan yang berlaku; (c) bagian mitra dari pendapatan kena pajak yang terhubung secara efektif; atau (d) jumlah mitra yang direalisasikan dari transfer bunga kemitraan yang tunduk pada pemotongan berdasarkan Bagian 1446 (f); Orang yang dinamai pada baris 1 dari formulir ini adalah penduduk negara perjanjian yang terdaftar di baris 9 dari formulir (jika ada) dalam arti perjanjian pajak penghasilan antara Amerika Serikat dan negara itu; Dan Untuk transaksi broker atau pertukaran barter, pemilik yang menguntungkan adalah orang asing yang dikecualikan sebagaimana didefinisikan dalam instruksi. Selain itu, saya mengesahkan formulir ini untuk diberikan kepada agen pemotongan yang memiliki kontrol, penerimaan, atau hak asuh atas pendapatan yang saya adalah pemilik yang menguntungkan atau agen pemotongan yang dapat mencairkan atau melakukan pembayaran pendapatan yang saya adalah pemilik yang menguntungkan. Saya setuju bahwa saya akan mengirimkan formulir baru dalam waktu 30 hari jika ada sertifikasi yang dibuat pada formulir ini menjadi salah. Internal Revenue Service tidak memerlukan persetujuan Anda untuk ketentuan dokumen ini selain dari sertifikasi yang diperlukan untuk menetapkan status Anda sebagai non-AS.individu dan, jika berlaku, dapatkan pengurangan tingkat pemotongan. Masuk di sini Saya menyatakan bahwa saya memiliki kapasitas untuk menandatangani orang yang diidentifikasi pada baris 1 dari formulir ini. Tanda Tangan Pemilik yang Bermanfaat Tanggal (mm-dd-yyyy) Cetak nama penandatangan Membuat perubahan Kirim formulir